Dans sa douzième enquête sur la permanence des soins (PDS), le conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) exprime « ses inquiétudes sur le maintien dans les prochaines années de cette mission de service public ».
« C’est tout à la fois le cadre réglementaire, la réflexion sur l’offre de soins et celles sur les mesures incitatives à l’implication des praticiens qui doivent être revus pour éviter un effritement du système », prévient le CNOM, qui s’interroge sur l’opportunité d’une « professionnalisation de l’effection » mais refuse tout retour à un système obligatoire.
La lente érosion du volontariat
Le pourcentage de médecins volontaires reste supérieur à 60 % dans 63 départements, malgré une baisse de 1 % des volontaires. Mais ce taux diminue chaque année. Le refus de l’État d’assurer la protection juridique des effecteurs, et la non-revalorisation du montant des astreintes ne sont pas pour rien dans cette lente érosion, juge le CNOM. Pour la tranche 20h-minuit, l’astreinte oscille de 50 euros en Alsace à 200 euros en Ile-de-France. Elle atteint 450 euros en Vendée et en Loire-Atlantique pour un médecin effecteur mobile.
L’arrêt des gardes de nuit profonde gagne du terrain
Phénomène en pleine expansion, l’arrêt des gardes à minuit concerne désormais 67 % des territoires de garde, contre 61 % en 2013 et 55 % en 2012. Dans 47 départements, l’arrêt de la garde à minuit concerne les trois quarts des territoires, et dans 26 autres départements, l’arrêt est total après minuit. « L’arrêt des gardes en nuit profonde est un processus qui s’étend inexorablement », assure l’Ordre. Quatre nouveaux départements l’ont arrêtée totalement (Ain, Nord, Pas-de-Calais et Rhône).
Dans certains territoires, l’arrêt des gardes en nuit profonde a été considéré comme un moyen de pérenniser la PDS. Dans d’autres, ce sont des considérations purement financières qui ont dicté cette décision. Parfois, comme dans le Nord ou la Savoie, les ARS n’ont pas demandé leur avis aux praticiens.
Trente-neuf départements ont mis en place une effection mobile, comme la Creuse, la Haute-Vienne, les Côtes d’Armor, le Finistère, la Côte-d’Or, le Territoire de Belfort ou la Martinique. Ces effecteurs mobiles opèrent sur des territoires souvent regroupés, et parfois trop grands, juge l’Ordre. Les régulateurs estiment parfois qu’il est plus rapide de transporter le patient aux urgences que d’attendre l’effecteur mobile.
La régulation stagne...
2 763 médecins libéraux participent à la régulation, contre 2 760 l’année d’avant. L’Ordre s’inquiète de cette stagnation, dans un contexte de désengagement partiel de l’effection. En nuit profonde, il n’y a pas de régulateurs libéraux dans un tiers des départements. Le CNOM invite les pouvoirs publics à proposer les incitations adéquates et à ouvrir de nouveaux postes de régulateurs, la régulation étant la pierre angulaire de la PDS. 60 à 80 % des appels traités débouchent sur un conseil téléphonique. L’Ordre regrette que moins de la moitié des actes de garde bénéficient de cette régulation.
... tout comme le nombre de points fixes de garde
Les lieux d’effection fixe ou maisons médicales de garde (MMG) sont aujourd’hui au nombre de 414 (contre 407 en 2013). « Les créations sont nettement en retrait par rapport aux annonces de l’année précédente ». Par ailleurs, le CNOM regrette que la question des dispositifs d’acheminement des patients le nécessitant vers les MMG ne soit pas résolue. Seule l’Aquitaine mène sur ce sujet une expérimentation.
De nombreux sujets qui fâchent
Les certificats de décès sont réalisés par les médecins de garde dans plus de 80 départements, « alors que cela ne relève pas explicitement de leur mission », constate l’Ordre. Cet acte est rarement rémunéré, hormis en Poitou-Charentes, en PACA, en Corse du Sud, et en Basse-Normandie. Même chose pour les examens de garde à vue, pour lesquels des dispositions spécifiques tardent à être mises en œuvre.
Les réquisitions demeurent un point de crispation ; 18 préfets y ont eu recours en 2014 (21 en 2013) jusqu’à la mi-décembre. Ces réquisitions ont concerné un nombre réduit de médecins, sauf dans l’Indre où le préfet a réquisitionné d’un coup les 29 médecins d’une même MMG. Les réquisitions se sont multipliées la dernière quizaine de 2014 pendant la grève des gardes des médecins libéraux contre le projet de loi de santé. Selon le Dr Béral, « les 3/4 des préfets y ont eu recours ».
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