Visés par la Cour des comptes, les spécialistes voient rouge, la CNAM défend son CAS

Après la publication mercredi du rapport annuel de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, qui cible les dépenses en hausse des médecins spécialistes libéraux et les inégalités dans l’accès aux soins spécialisés, la profession se rebiffe.

Le Syndicat des médecins libéraux (SML) rappelle tout d'abord que les inégalités d’accès aux soins ont été aggravées « avec la mise en œuvre de la généralisation de la complémentaire santé et la redéfinition des contrats responsables ». Les spécialistes de la CSMF (UMESPE-CSMF), de leur côté, mettent en avant « des dépenses qui ne feront que croître, comme dans tous les pays développés ». « S’opposer à cette évolution équivaut à ignorer la réalité de terrain et les progrès des prises en charge de plus en plus en ambulatoires, c’est une ineptie », estime l'UMESPE.

La Cour met par ailleurs en avant les « limites » du parcours de soins, la « tarification figée » des actes techniques (CCAM) et le « caractère inefficace des conventions pour corriger les écarts de rémunérations entre spécialités ». « La valeur des actes techniques n’a que très peu évolué depuis 2004, et n’a pas suivi l’évolution des charges mais, surtout, la convention 2016 n’a permis aucune revalorisation des médecins de secteur II », lui répond l'UMESPE.

Le conventionnement sélectif, une « ânerie »

Surtout les libéraux voient rouge avec la préconisation de la Cour de subordonner, dans les zones surdotées, le conventionnement de nouveaux spécialistes « à leur installation en secteur I ». Pour le SML, prétendre améliorer la répartition de l’offre médicale sur les territoires par des méthodes coercitives « serait une ânerie monumentale » et « un mauvais signal pour la jeune génération ». L'UMESPE y voit le retour « de vieux démons, loin du concept libéral porté par le président de la République ». Enfin, pour le syndicat UFML, cela ne saurait être une solution, « à moins d’aggraver encore la crise démographique et l’augmentation des expatriations ».

L'UFML n'apprécie d'ailleurs pas plus la recommandation de la Cour de mettre en place une « enveloppe globale et modulable de dépenses de soins de spécialité par patient » basé sur le modèle allemand. « La Cour se garde bien de rappeler les différences tarifaires qui existent entre les deux pays », fustige l'UFML qui y voit « un régime étatique comptable où médecins et patients dépendraient de la logique économique du moment ».

L'assurance-maladie rectifie le tir

Une fois n'est pas coutume, la CNAM a également réagi à l'analyse de la Cour des comptes. L'assurance-maladie semble peu goûter à l'exposé des sages sur le contrat d'accès aux soins (CAS), qualifié de mécanisme de maîtrise « aux effets limités pour un coût considérable », les dépassements étant « plus fréquents, plus élevés et concentrés sur certains territoires ».

« À partir du moment où a été mis en place ce dispositif de régulation tarifaire, le taux de dépassement a baissé de plus de 5 points », se défend la CNAM, qui rappelle que depuis la création du secteur II en 1980, le taux de dépassement moyen des médecins a progressé, passant de 29 % en 1995 à 54 % en 2010. « Il se situe à 50 % en 2016, précise-t-elle. L’impact du CAS ne fait donc aucun doute, car, fin 2016, c’est la première fois depuis 35 ans qu’on observe une baisse continue, 4 ans de suite, du taux de dépassement. »

La Cour des comptes indique également que « pour éviter 1 euro de dépassement, l’assurance-maladie en a dépensé 10 ». « Ce raisonnement est faux », tranche la CNAM, qui assure que sans le CAS, le montant des dépassements qui auraient dû être constatés en 2015 serait de près de 300 millions d'euros. Les 100 millions d'euros investis par la caisse sur cette période ont donc permis de les éviter. « Pour un euro dépensé par l’assurance-maladie, le contrat d’accès aux soins a permis d’éviter environ trois euros de dépassement », rectifie la CNAM.