Honoraires : dépassements maîtrisés, davantage de forfaits

Comment évolue la structuration des honoraires des praticiens libéraux ? Le panorama annuel du ministère de la Santé sur la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) permet de retracer les tendances marquantes pour les généralistes et les spécialistes. 

Les soins de généralistes de ville représentent 9,8 milliards d'euros en 2018 (+3,9 % en valeur et 1,9 % en volume sur un an), soit près de 5 % de la consommation de soins et de biens médicaux. « Les volumes repartent à la hausse sous l'effet du dynamisme des rémunérations forfaitaires et de la création du forfait patientèle médecin traitant », indique le ministère. L'évolution des prix (+2 %) s'explique par la fin de la montée en charge de la convention médicale signée en août 2016 prévoyant plusieurs hausses de tarifs. 

Toujours en médecine générale, la part des rémunérations forfaitaires (contrats, permanence des soins, forfaits médecin traitant, rémunération sur objectifs de santé publique – ROSP) dans la rémunération a « doublé entre 2009 et 2018 » pour atteindre 12 % l'an passé (contre 6 % en 2009). Logiquement, la part des actes cliniques (consultations et visites) a diminué, passant de 88 % à 81 % sur la même période. Le nombre d'actes techniques des généralistes libéraux est en légère hausse (de 6 à 7 %).

Secteur II : davantage de spés mais qui dépassent moins 

Les soins de spécialistes de ville atteignent 12,4 milliards d'euros (soit 6 % de la CSBM) en 2018. Cette fois, le dynamisme est portée par les volumes, « notamment par l'augmentation d'actes techniques, de scanners et d'IRM » mais aussi par un effet prix (tarifs Sécu et dépassements). Six ensembles de spécialités représentent les deux tiers de la consommation : radiologie (23 %), ophtalmologie (13 %), cardiologie (8 %), gynécologie (8 %), chirurgie (7 %) et psychiatrie (6 %). 

Sur dix ans, la part des actes cliniques des spécialistes libéraux a diminué (de 32 à 27 % de la dépense des soins de spécialistes) au profit des actes techniques (58 % à 64 %). Les rémunérations forfaitaires (PDS et ROSP) restent minimes (1 %) .

L'enquête plonge également dans l'évolution des dépassements d'honoraires et confirme une double tendance : d'un côté, le nombre de spécialistes à honoraires libres ne cesse de progresser (47 % en 2018 soit 7 points de plus qu'en 2009), sous l'effet des flux importants d'installations en secteur II (jeunes anesthésistes, psychiatres, chirurgiens orthopédistes ou radiologues) ; mais de l'autre côté, la part des dépassements facturés dans les honoraires des spécialistes de secteur II « s'infléchit » (31,5 % en 2018 contre 35 % en 2011).

Cette érosion s'explique à la fois par le déploiement des options de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO) et par le durcissement de la réglementation des contrats dits « responsables » dans lesquels les remboursements de complémentaires sont plafonnés (à 100 % du tarif Sécu depuis 2017).