Face à une souffrance myocardique aiguë, qui doit être considérée jusqu'à preuve du contraire comme un syndrome coronarien aigu, la priorité est d'éliminer une lésion coronaire. Une coronarographie est ainsi réalisée d'emblée en cas de sus-élévation du segment ST, tandis que les indications de l'exploration invasive sont portées après stratification du risque en l'absence de sus-élévation du segment ST. « Dans ce contexte, l'IRM prend toute sa place », souligne le Pr Olivier Lairez (CHU Rangueil, Toulouse). Cet examen permet en effet de faire la part entre un infarctus du myocarde, qui se définit comme une lésion myocardique d'origine ischémique, et une souffrance du myocarde secondaire à tout un éventail d'étiologies, allant d'une atteinte inflammatoire à une cardiopathie de stress.
Elle trouve aussi toute sa place dans un deuxième temps, chez les patients ayant bénéficié d'une coronarographie n'ayant pas révélé de lésion coronaire sténosante. La mise en évidence de signes spécifiques en IRM peut par exemple faire indiquer une coronarographie ciblée avec OCT (tomographie par cohérence optique) pour objectiver certaines lésions de la paroi coronaire, telle que la dissection ou la rupture de plaque non sténosante, passées inaperçues lors de la coronarographie initiale.
Un examen déterminant dans les myocardites
Dans les myocardites, dont la présentation clinique est volontiers trompeuse avec des signes d'ischémie clinique et électrocardiographique, l'IRM (protocole complet incluant des séquences pondérées T2 à la recherche d'œdème myocardique) est aussi un examen déterminant. Elle peut d'ailleurs être réalisée en première intention chez les sujets jeunes sans facteurs de risque, idéalement entre le 3e et le 5e jour d'évolution. Elle occupe aussi une place importante dans le suivi des patients, essentiel dans cette pathologie où on observe 20 % d'évolution vers une cardiomyopathie dilatée.
« L'IRM constitue donc une exploration de choix des syndromes coronaires aigus, en première intention après l'échographie cardiaque lorsque la coronarographie n'est pas indiquée. Sa place en routine va croissant, mais à l'heure actuelle, cet examen d'imagerie n'est pas aussi accessible que ce que l'on souhaiterait », indique le Pr Lairez.
D'après un entretien avec le Pr Olivier Lairez, hôpital Rangueil, CHU Toulouse, à l'occasion du congrès Paris Echo 2019, symposium "Syndrome coronarien aigu à coronaires saines".
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