C’EST AUJOURD’HUI une alternative, ce sera peut-être la référence demain. L’anneau aortique expansible, une innovation française développée par le Dr Emmanuel Lansac en 2003 à l’IMM, transforme la prise en charge des insuffisances aortiques (IA) dystrophiques. « Pas besoin d’anticoagulant à vie, pas de tic-tic permanent, explique le Dr Emmanuel Lansac, lors du 2e congrès international sur la réparation des valves aortiques organisé les 21 et 22 juin à l’IMM. L’anneau aortique expansible permet de réparer la valve et non de la remplacer. Le confort de vie est bien sûr amélioré, certains patients ne supportent plus ce bruit permanent leur rappelant sans cesse leur opération. Mais plus que tout, cette technique a toutes les chances d’améliorer le pronostic à terme, car il existe une surmortalité chez les sujets porteurs de valves mécaniques ».
Breveté depuis 2007
Plus de 400 patients ont été opérés par cette technique à travers le monde, dont près de 200 dans l’Hexagone. Les tout premiers cas datent de 2003 avec le prototype développé à l’IMM avant que le brevet ne soit obtenu en 2007. Ce type d’anneau est le seul actuellement implanté chez l’homme, la chirurgie des IA dystrophiques faisant appel au remplacement valvulaire. Comme les patients sont âgés de ‹65 ans en moyenne, les valves sont le plus souvent remplacées par des valves mécaniques, ce qui augmente les risques hémorragiques et thrombo-emboliques. « Le risque d’accidents thrombo-emboliques est de l’ordre de 1 à 2 % par an, précise le chirurgien. Idem pour celui d’accidents hémorragiques et de 0,5 % par an pour l’endocardite sur prothèse. Ce qui signifie qu’au bout de dix ans, le risque d’événements graves s’élève à 25 % dans l’estimation la plus basse. »
La chirurgie de l’anneau se fait à cœur ouvert sous circulation extra-corporelle. « L’opération dure au total 4 heures, avec 2 h 30 de clampage du cœur en moyenne, détaille le Dr Lansac. Et si l’intervention est plus longue qu’un remplacement valvulaire, comme ce sont des sujets jeunes, le risque anesthésique est faible et cela ne pose pas de problème. » L’objectif est de reconstruire la racine aortique à l’aide d’un tube et d’un anneau afin d’augmenter la surface de coaptation des feuillets valvulaires. En cas d’anévrisme, toute l’aorte ascendante est remplacée avec réimplantation des coronaires. Il existe 5 tailles de valve, dont la fabrication est assurée par la société canadienne Coronéo.
Indications identiques
« Le moment où le stress monte, c’est quand la réparation est faite et que l’on va lever le clamp, confie-t-il. On est suspendu au fait que le cœur reparte et reprenne son rythme petit à petit. » Les indications de l’anneau expansible sont identiques au remplacement valvulaire. À savoir un diamètre aortique› 55 mm en cas d’anévrisme et/ou un retentissement ventriculaire avec des symptômes cliniques ou une fraction d’éjection ‹ 50 % avec un diamètre ventriculaire télésystolique› 25 mm/m2 de surface corporelle. Un traitement par aspirine est nécessaire pendant les six semaines suivant la chirurgie. Quant au suivi cardiologique, il consiste en un contrôle échographique annuel. Il semble que le risque d’endocardite d’Osler soit négligeable après l’intervention. « Si une réintervention est nécessaire, il est possible de réparer de nouveau la valve ou de la remplacer. »
Près d’une dizaine d’établissements ont suivi l’IMM en France et les meilleurs spécialistes étrangers étaient présents au congrès parisien. « La technique est en cours d’évaluation sur le long terme, explique le Dr Lansac. L’IMM est le centre investigateur principal de l’étude CAVIAAR, qui compare la chirurgie réparatrice au Bentall mécanique. De plus, un registre international des patients opérés a été mis en place avec le soutien de la Society of Heart Valve Disease. Si les résultats de suivi sont aussi bons qu’ils le laissent supposer, la technique pourrait devenir le traitement de première intention. » En France, entre 1 000 et 2 000 patients seraient potentiellement candidats à la chirurgie chaque année. « L’objectif de ce 2e congrès était de diffuser la technique en décrivant un standard d’intervention, étape après étape, de sorte que la chirurgie soit normalisée et reproductible. »
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