Dénervation sympathique par radiofréquence pour HTA résistante

ON SAIT QUE des patients hypertendus présentent une HTA résistante : valeurs cibles impossibles à atteindre malgré de multiples traitements aux doses maximum tolérées. Ces patients sont à risque élevé d’accidents cardio-vasculaires majeurs.

Les nerfs sympathiques rénaux afférents et efférents, situés à l’intérieur de la paroi de l’artère rénale et à proximité immédiate, sont essentiels pour l’installation et le maintien de l’HTA systémique. C’est ainsi que la modulation sympathique a été envisagée longtemps avant l’avènement des traitements pharmacologiques modernes. En 1947, Peet publiait dans le « New England Journal of Medicine » (1947 ; 236 : 2701-76) le premier article sur la question : « Results of subdiaphragmatic splanchnicectomy for arterial hypertension ». Suivirent les articles de Morrissey dans le « Lancet  » en 1953, de Smithwick dans « J Am Med Assoc », en 1953 également, et d’Evelyn dans « Am J Med » en 1960. Des méthodes chirurgicales radicales (dénervation sympathique thoracique, abdominale ou pelvienne) ont obtenu des succès chez des patents qui présentaient une HTA maligne. Toutefois, ces interventions étaient associées à une morbimortalité périopératoire élevée et à des complications à long terme : dysfonction intestinale, vésicale, érectile, hypotension posturale, syncopes, difficultés à marcher. Cela dit, comme le soulignent deux éditorialistes du « Lancet », cette approche était justifiée à cette époque où l’on manquait de traitements médicamenteux et où l’HTA maligne était de sombre pronostic.

Voie percutanée.

C’est dans ce contexte qu’a été développée une approche percutanée par cathéter pour interrompre l’innervation sympathique rénale sans affecter l’innervation abdominale, pelvienne ou des membres inférieurs. La dénervation sympathique rénale est atteinte par voie percutanée via la lumière de l’artère rénale avec un cathéter relié à un générateur de radiofréquence. Des travaux chez le porcelet (non publiés) ont confirmé que cette procédure réduit de plus de 85 % le contenu du rein en noradrénaline, cela sans lésion rénale ou vasculaire grave.

Henry Krum et coll. ont voulu étudier la sécurité et l’efficacité de cette technique chez des patients résistants aux traitements antihypertenseurs standards. Ont été enrôlés 50 patients présentant une TA systolique de 160 mmHg ou plus, soit malgré trois antihypertenseurs (dont un diurétique) soit du fait d’une intolérance au traitement ; parmi eux, 5 ont été exclus pour des raisons anatomiques (principalement artère duale). La procédure était la suivante : introduction dans chaque artère fémorale d’un cathéter monté jusque dans chaque artère rénale ; application de discrètes ablations par radiofréquence, chacune de 2 minutes et 8 watts ou moins, pour un total de six ablations.

L’efficacité de la dénervation a été évaluée par la mesure de la noradrénaline rénale dans un sous-groupe de patients.

Chez les patients traités, la TA était en moyenne de 177/10 mmHg à l’inclusion et la filtration glomérulaire de 81 ml/min/m2.

Baisse de la PA.

Après la procédure, la baisse de pression artérielle à 1, 3, 6, 9 et 12 mois, a été de : -14/-10, -21/-10, -22/-11, -24/-11, -27/-17. A titre comparitf, chez les 5 patients récusés, on a constaté, à 1, 3, 6 et 9 mois, une élavation de la pression artérielle de +3/-2, +2/+3, +14/+9 et +26/+17.

A noter la survenue d’ue dissection de l’artère rénale en cours de procédure, avant l’application de la radiofréquence, sans séquelle.

« La dénervation rénale par le biais d’un cathéter provoque une réduction substantielle et soutenue de la pression artérielle, sans effet secondaire sérieux chez les patients présentant une HTA résistante. Des essais cliniques randomisés prospectifs sont nécessaires pour étudier l’utilité de cette procédure dans la prise en charge de cette affection », concluent les auteurs.

Henry Krum et coll. The Lancet, publication en ligne du 30 mars 2009.