L’accroissement de la longévité et du risque d’arthrose (surpoids, traumatismes) favorise la mise en place de prothèses totales du genou (PTG) chez des sujets plus jeunes, plus actifs. En résulte plus de poses globalement, mais aussi plus de reprises ou de cas difficiles.
Premières arrivées, dans les années 1950, les prothèses charnières ont été progressivement remplacées par celles à glissement, en raison de moindres complications à moyen et long termes. En effet, leur liaison mécanique axiale fémorotibiale augmente localement les contraintes.
Mais les améliorations techniques des prothèses charnières en ont fait une option de choix dans des situations difficiles, où le genou natif ne garantit plus une stabilité : importante perte de substance osseuse ; incompétence fonctionnelle des ligaments périphériques ; personne âgée fragile.
Leur mobilité accrue (grâce au développement d’un deuxième axe rotatoire notamment), c’est la modularité des composants de ces prothèses – extensions intramédullaires, fémorales, tibiales, de taille et de formes diverses, formes métaphysaires ou de reconstruction fémorale ou tibiale variée, etc. – qui a facilité leur emploi dans ces indications.
Une option de reconstruction massive
Chirurgie primaire, de révision, traumatologie, ou reconstruction après résection tumorale : c’est quand la prothèse à glissement présente des risques d’échec mécanique importants (correction insuffisante ou instabilité) que sa version à charnière trouve son indication.
Parmi 500 cas étudiés sur 17 centres, on retrouve deux grandes indications en chirurgie primaire : une grande déformation acquise ou une laxité ligamentaire importante. Plus rarement, des séquelles neurologiques : polio, paralysie. Ce groupe, caractérisé par une gêne préopératoire très importante, obtient de bons résultats fonctionnels et anatomiques mais avec un important taux de mortalité et d’infection, qui justifie des reprises dans plus de 10 % des cas (fig. 1 et 2).
Lors de reprise de PTG, le descellement, qu’il soit aseptique ou non, s’accompagne d’une insuffisance ligamentaire et, dans la moitié des cas, de dégâts osseux. La reconstruction est plus fréquemment faite par cales que par greffe. Malgré la restauration anatomique procurée par la prothèse charnière, l’amélioration fonctionnelle reste modeste, le taux de complications élevé (infection, descellement, fractures), menant à 30 % de reprises. Pourtant, la mortalité est moindre que celle du groupe précédent !
En ce qui concerne la reconstruction après exérèse tumorale (sacrifiant os, ligaments et parfois muscles), le taux de complications (cicatricielles, infectieuses) est important, car à la chirurgie, complexe, s’ajoutent les traitements adjuvants (chimio, radiothérapie). Les résultats fonctionnels à moyen terme restent néanmoins satisfaisants (fig. 3 et 4).
Enfin, plus récemment en traumatologie, la prothèse charnière a trouvé son intérêt chez les patients âgés dont la survie est menacée par un alitement prolongé (voire par une simple perte temporaire de la marche), ou encore pour une fracture sur prothèse du genou.
D’après le symposium de G Pasquier(*), G Vaz (**), M Ehlinger (***)
(*) CH Lille
(**) Unicancer, Lyon
(***) CH Strasbourg
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