Les déterminants pronostiques chez les plus de 80 ans

« Après 80 ans, le type de chirurgie - arthroplastie pour les fractures intracapsulaires déplacées, ou ostéosynthèse pour celles qui le sont peu, essentiellement ostéosynthèse pour les fractures extracapsulaires - a peu d’incidence sur le pronostic », indique le Pr Philippe Massin, chirurgien orthopédiste à la clinique Hartmann (Neuilly-sur-Seine).

Deux publications rapportent les résultats d’une large étude prospective nationale, réalisée à l’initiative de la Société française de chirurgie orthopédique, sur la prise en charge de ce type de fracture dans une population âgée. Elles mettent en évidence les facteurs qui influencent la morbimortalité. Ceux-ci sont principalement extrachirurgicaux : l’état nutritionnel, l’état d’autonomie, de dépendance préopératoires, tous états mesurables par des scores spécifiques, mais encore une anémie préopératoire ou un faible hématocrite (valeur seuil de 37 %). « De nombreux patients ont initialement un état nutritionnel précaire qui se dégrade encore dans les suites de l’intervention, ce qui explique le taux de mortalité élevé », observe-t-il. Pour les autres aussi, la dégradation de l’état de santé est patente dans les 6 mois qui suivent l’intervention, malgré des séjours prolongés dans des centres de réadaptation ou de convalescence. Et cette dégradation concerne l’état de dépendance (détérioration dans 39 % des cas) comme l’autonomie de marche (diminuée dans 31 % des cas).

Elle est d’autant plus spectaculaire après l’intervention que l’état antérieur était bon ; les sujets les plus fragiles étant décédés. En dépit des aléas post-opératoires, l’indication chirurgicale ne se discute pas en raison du caractère extrêmement douloureux de la fracture qui empêche toute mobilisation. « Sur ce terrain, l’intervention, outre ses avantages mécaniques, a un excellent effet antalgique ; elle est donc considérée comme indispensable », précise-t-il. « Ce travail objective le rôle de la prévention… Tout doit être fait pour maintenir l’autonomie nutritionnelle, mesurée sur le MNAS (Mini Nutritional Assessment Score, combinaison de l’IMC et de paramètres semi-quantitatifs comme une perte de poids récente, une désorientation, etc.), et physique de ses patients », souligne le Pr Massin.

Dépister les situations à risque

Les situations critiques, à risque, liées à l’isolement, au logement inadapté, doivent être dépistées, parce qu’elles exposent à la dénutrition, à la chute et ne permettent pas un retour à domicile après le traitement chirurgical. La reprise chirurgicale à cet âge ou la gestion de complications est souvent difficile, voire impossible, ce qui grève lourdement le pronostic. Une autre excellente raison de se préoccuper de l’autonomie d’un octogénaire. Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), l’amélioration du pronostic passe par une correction préalable des paramètres métaboliques, hémodynamiques et hydroélectrolytiques, sans pour autant compromettre l’équilibre d’éventuelles pathologies associées. Les jeûnes prolongés et répétés en période post-opératoire doivent être évités. La prise en charge et les suites de la chirurgie devraient être assurées au sein d’unités gériatriques spécialisées (UPOG : Unités de prise en charge orthopédique gériatrique).

Reina N, Bonnevialle P, Rubens Duval B, Adam P, Loubignac F, Favier T, Massin P (2016). Are they still some indications for the fixation of intracapsular fractures : a multivariate analysis of a prospective multicenter study. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1):3-7

Duriez P., Devaux T., Chantelot C., Baudrier N, Mainard D, Favier T, Massin P (2016). Is arthroplasty indicated in extra capsular fractures of the upper femur? A prospective multicenter trial. Orthop Traumatol Surg Res. 102(6):689-94