Orthopédie : iodophore ou chlorhexidine, quel antiseptique cutané avant la chirurgie ?

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Publié le 08/02/2024

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Crédit photo : BURGER/PHANIE

Quel antiseptique utiliser avant une chirurgie orthopédique ? Si toutes les recommandations à l’international préconisent l’utilisation d’une solution contenant de l’alcool, le choix ne fait pas consensus, « même si certaines préfèrent les antisepsies avec de la chlorhexidine sur un iodophore », rapporte l’essai nord-américain Prepare publié dans The New England Journal of Medicine. Les chercheurs se sont concentrés sur la chirurgie des fractures des membres inférieurs ou du pelvis de l’adulte.

Les iodophores semblent ne pas avoir dit leur dernier mot. C’est en tout cas ce qui ressort de cette étude financée par deux organismes à but non lucratif, le Patient-Centered Outcomes Research Institute et les Instituts canadiens pour la recherche en santé.

Pour les fractures fermées (6 785 patients), cet essai randomisé en cross-over mené dans 25 hôpitaux américains et canadiens ayant testé alternativement chacune des deux options pendant deux mois montre qu’un iodophore semble faire mieux que la chlorhexidine. Aucune différence significative n’est en revanche ressortie pour les fractures ouvertes (1 700 patients).

Le critère principal de jugement était la survenue d’une infection, soit superficielle au niveau de l’incision dans les 30 jours, soit plus profonde dans les 90 jours. Les auteurs rapportent ainsi moins d’infections pour les fractures fermées dans le groupe iode (77 patients, soit 2,4 %) par rapport au groupe chlorhexidine (108, soit 3,3 %) (odds ratio à 0,74, p = 0,049). Dans un éditorial associé, deux universitaires américains quantifient l’avantage en valeur absolue : une infection empêchée pour 100 chirurgies. Pour les fractures ouvertes, une infection a été rapportée respectivement chez 54 patients (6,5 %) et 60 (7,3 %) (odds ratio à 0,86, p = 0.45).

Les deux antiseptiques sont susceptibles d’entraîner des réactions allergiques, l’essai rapporte des événements indésirables graves similaires dans les deux groupes.

Vers une antisepsie personnalisée ?

Point important dans ce type de thématique : il est difficile de généraliser les résultats de comparaison entre iodine et chlorhexidine en raison des formulations diverses. « Les agents actifs des produits antiseptiques diffèrent par leurs concentrations, leurs compositions chimiques et les types de solutions », expliquent les auteurs. Ici, ont été choisis : pour l’iodophore, une solution de povacrylex iodé (0,7 %) avec 74 % d’alcool, et pour la chlorhexidine, 2 % de gluconate dans 70 % d’alcool.

« L’iodophore utilisé dans notre essai diffère de la povidone iodée, nuancent les auteurs. Le povacrylex iodé est un nouvel iodophore qui est disponible dans l’alcool et qui se distingue par son copolymère, le povacrylex » . Ce copolymère apporterait « des bénéfices importants par rapport à ceux de la povidone iodée traditionnelle », ajoutent-ils, la résistance au sang et aux liquides du povacrylex étant à même de lui conférer une potentielle durée d’action plus longue. Pour expliquer l’absence de différence pour les fractures ouvertes, les chercheurs avancent l’irrigation très importante (3 à 9 litres) dans la phase de débridement mais aussi l’exposition prolongée aux bactéries en pré-opératoire.

Les éditorialistes rappellent que l’infection est la complication la plus fréquente de la chirurgie des fractures, appelant à « davantage d’essais innovants testant de nouvelles approches pour diminuer encore le risque ». Alors que le microbiome de la peau et des muqueuses est la source principale des organismes en cause, « une compréhension approfondie du microbiome individuel permettrait des interventions personnalisées », soulignent-ils.