Comment les nouvelles thérapeutiques en diabétologie bousculent les pratiques, une analyse de l’Académie de médecine

L’arrivée des inhibiteurs du cotransporteur rénal glucose-sodium SGLT-2 (iSGLT-2) et des analogues du GLP-1 (a-GLP-1) n’a pas seulement révolutionné la prise en charge du diabète et de l’obésité. Ces nouveaux traitements ont amorcé un changement de paradigme en mettant en lumière la proximité de plusieurs maladies et la nécessaire transversalité des prises en charge, souligne un rapport de l’Académie de médecine publié le 30 septembre. Sur la base de ce constat, l’institution appelle à repenser les stratégies thérapeutiques et les parcours de soins. Une manière de sortir de la « médecine en silo », souligne-t-elle.

Ces médicaments qui arrivent progressivement depuis 2015 ont donné naissance à un nouveau concept : celui de « maladies cardio-néphro-métaboliques » ou de « syndrome cardio-rénal », qui regroupe des troubles affectant à la fois le métabolisme, le système cardiovasculaire et le déclin de la fonction rénale. L’originalité du rapport des Prs Gérard Reach, endocrinologue-diabétologue et Claude Jaffiol, endocrinologue, ancien président de l’Académie, décédé en janvier 2024, tient à montrer la réalité médicale qui sous-tend ces nouvelles entités.

Nouveaux liens physiopathologiques

Les iSGLT2 et les a-GLP1 ont mis en évidence de nouveaux liens physiopathologiques. Initialement étudiés dans le diabète, ils se sont révélés efficaces dans l’obésité et pourraient avoir un intérêt dans le traitement de la Mash (anciennement Nash), rappelle le rapport. Leurs effets néphroprotecteurs ont aussi été mis en évidence dans plusieurs études, ainsi que leurs effets bénéfiques sur l’insuffisance cardiaque, qu’elle soit à fraction d’éjection altérée ou préservée et ceci indépendamment de la présence ou non d’un diabète.

En outre, « ces médicaments apportent des solutions à des problèmes médicaux semblant résister aux tentatives thérapeutiques », écrivent les auteurs. C’est le cas pour la mortalité dans le diabète de type 2 pour les diabétologues, le déclin de la fonction glomérulaire pour les néphrologues, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou préservée pour les cardiologues, ou encore la médecine de l’obésité qui a recours en désespoir de cause à une chirurgie bariatrique.

La décision médicale partagée, un moyen de lutter contre l’inertie médicale

« Ces médicaments au départ diabétologiques étendent leurs indications à d’autres disciplines, illustrant une transversalité médicale », analysent les auteurs, qui en tirent des conséquences concrètes sur la pratique médicale. Ils invitent d’abord à recourir rapidement à une consultation néphrologique et à organiser des réunions multidisciplinaires (si besoin en distanciel) associant diabétologue, cardiologue et néphrologue dans les cas complexes, en invitant le médecin traitant. Ensuite, le rapport suggère de renforcer la pratique de la décision médicale partagée, ceci pour améliorer l’observance des patients et lutter contre l’inertie clinique des médecins, deux phénomènes qui conduisent à une sous-utilisation des iSGLT-2 et des a-GLP-1.

L’Académie invite aussi généralistes et spécialistes à assurer une large diffusion de l’intérêt de ces nouvelles molécules. Mais « ces avancées indiscutables ne doivent pas faire oublier l’importance dans le diabète du contrôle glycémique afin de limiter les complications microangiopathiques, la lutte contre les facteurs de risque et la nécessité d’une couverture vaccinale optimale », nuancent-ils, en écho aux positions de la Société francophone du diabète.

Les experts de la rue Bonaparte recommandent enfin d’introduire ces nouveaux concepts de transversalité dans les études de médecine, la recherche en pharmacologie clinique et les recommandations de bonnes pratiques.