POUR L’UTILISATION des analogues de la GnRH (AGnRH), l’indication de l’AMM « est bien cadrée et la conclusion du consensus est que dans l’indication de la puberté précoce, les AGnRH ont une efficacité réelle et sont bien tolérés », résume le Pr Carel. On définit une puberté précoce (PP) par un début pubertaire avant 8 ans chez les filles et avant 9 ans chez les garçons. L’incidence est de 0,2 % chez les filles et de 0,05 % chez les garçons. Le début de la puberté chez les filles est représenté par l’apparition des bourgeons mammaires et chez les garçons par une augmentation du volume des testicules, qui mesurent plus de 25 mm de long. Dans ces situations-là, avec les critères biologiques qui prouvent la PP, il existe un intérêt à donner un AGnRH. Chez les filles avant 6-7 ans, personne ne discute l’indication, mais entre 7 et 8 ans, il y a une certaine controverse. Cependant, « plus la puberté est précoce, plus l’indication est indiscutable ». La prescription d’un AGnRH bloque la puberté jusqu’à l’âge normal moyen de son apparition (11 ans chez les filles et 13 ans chez les garçons) et peut faire gagner entre 4 et 7 cm en taille. Un gain appréciable.
« Le traitement doit être commencé assez tôt, dans les six à neuf mois qui suivent le début du développement pubertaire. Si on tarde à le donner et que l’on attend deux ans, il n’a plus d’effet. Ce qui compte aussi c’est la durée. Il doit être donné longtemps, trois à quatre ans, jusqu’à l’âge où l’on peut laisser la puberté apparaître, pour resynchroniser l’enfant avec la population générale. »
Les AGnRH sont globalement bien tolérés. Il y a des discussions sur une prise éventuelle de poids, mais il n’est pas montré que ces produits ont cet effet ; un excès pondéral existe souvent antérieurement au traitement. La discussion sur la densité minérale osseuse a abouti à la conclusion qu’en l’état des connaissances actuelles, il n’est pas montré que ces produits entraînent une ostéoporose. Il n’y a pas d’études prospectives, mais les données sont rassurantes à distance du traitement.
Petite fille de 7 ans qui a l’air d’en avoir 12.
Deux points importants sont à souligner. D’abord le diagnostic posé trop tôt. Le développement pubertaire clinique précoce régresse spontanément chez plus de la moitié des enfants, dans les trois mois qui suivent. Il est inutile de traiter dans ce cas. Il convient de suivre l’évolution, d’attendre ce délai et de réaliser les examens complémentaires (échographie pelvienne, dosage de la LH). Ensuite, les effets psychologiques d’une puberté précoce. Une petite fille de 7 ans qui a l’air d’en avoir 12 souffre de difficultés psychologiques et est notamment à risque accru d’agression sexuelles. Un lien entre un début de PP et des paramètres psychosociaux a été montré dans la population générale : augmentation des conduites à risque et des grossesses chez les adolescentes et risque d’un plus bas niveau d’études. Un effet protecteur du traitement existe-t-il ? La question a été posée, mais il n’y a pas d’études qui permettent d’y répondre. Cela demeure un champ d’investigation très important à prévoir.
Les enfants adoptés ont un risque de 20 à 50 fois plus élevé d’avoir une PP, probablement en rapport avec le rattrapage d’une dénutrition initiale. Cela mérite un dépistage, mais les règles de prescription sont identiques.
Les utilisations potentielles des AGnRH.
« En dehors de la PP, il n’y a pas d’usage démontré en pédiatrie. » Plusieurs ont été a discutées. La protection des gonades en cas de chimiothérapie, une situation rare chez l’enfant, et pour laquelle il n’y a pas d’effet évident des AGnRH. Chez les enfants de petite taille, les AGnRH ont été très utilisés ; mais seule une efficacité minimale a été trouvée pour une situation donnée (gain d’un demi-cm, pour les petites tailles idiopathiques avec puberté à l’âge normal), qui ne justifie pas d’une utilisation en routine. Les conclusions sont identiques pour les enfants nés de petite taille pour l’âge gestationnel et restés de petite taille vers les âges de 11-12 ans. De même dans les déficits en GH, l’association des AGnRh n’est pas plus prometteuse et non recommandée.
Pediatrics, vol. 123, numéro 4, 4 avril 2009, e752-e762.
Le Consensus a été coordonné par la Société européenne d’endocrinologie pédiatrique et l’American Academy of Pediatrics.
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