Des machines de plus en plus sécuritaires

PAR LE Dr JEAN-LOUIS BOURGAIN*

LES DÉVELOPPEMENTS récents nous donnent l’occasion d’utiliser des machines de plus en plus sûres.

La notion de check-list, appliquée à l’ouverture de la salle d’opération, est une exigence légale depuis 1995. À cette époque, sa pratique était partielle, notamment en urgence. L’intégration d’une procédure automatique de vérification du respirateur contribue à fiabiliser le principe de check-list. Par ailleurs, l’autotest ne prend pas en compte la vérification des éléments annexes qui participent à la sécurité et font partie des éléments à vérification obligatoire (intubation, O ₂ de secours, défibrillateur…). Ce dernier point est important et des accidents gravissimes sont encore rapportés où ces tests ont été pris en défaut.

Des vérifications doivent également être effectuées entre deux patients ; elles concernent l’hygiène, les préréglages du ventilateur et le test de fuite

Chaque fabricant impose une stratégie de maintenance, selon des modalités précises et contractuelles. Elle est obligatoire.

La gestion du parc de matériel.

Les appareils actuels permettent de configurer l’interface et les réglages par défaut, sur une plage importante. Ces configurations sont en principe élaborées pour privilégier les fonctions les plus utilisées ou les plus critiques. Cela suppose que des priorités aient été établies et que la configuration en tienne compte. Cela veut dire aussi que le nombre de configurations par service est limité au maximum.

La rédaction d’un cahier des charges avant l’achat et une vraie stratégie de formation continue sur la base des configurations sont deux étapes cardinales pour une bonne intégration et une limitation des risques. Les fabricants font valoir que la pédagogie fournie touche peu de monde (volatilité des personnels sur le moyen terme, manque de disponibilité et peut-être de motivation) et est onéreuse. Enfin, le manque de référent local, prive le fabricant et le service d’un relais pour l’entretien local des connaissances des utilisateurs et la formation des nouveaux arrivants.

Il n’y a pas que les voitures anciennes qui doivent partir à la casse, avec ou sans prime ! Il faut savoir se séparer du matériel obsolète. Ce point a été publié en janvier 2009 sur le site de l’AFSSAPS.

Les modes ventilatoires.

Le circuit accessoire ne devrait être utilisé qu’en mode dégradé lors de la panne de la machine d’anesthésie. L’intérêt d’utiliser le circuit principal réside dans :

– la vérification de l’ensemble du montage ventilation, circuit et monitorage avant l’induction ;

– le monitorage des gaz expirés pendant la pré-oxygénation ;

– le contrôle de la pression d’insufflation lors de la ventilation au masque qui limite le risque d’insufflation œsophagienne en maintenant des niveaux inférieurs à 20 cmH ₂O chez l’adulte et moins chez l’enfant.

La ventilation en pression contrôlée est désormais un mode classique : le clinicien règle une pression que le respirateur maintient pendant toute l’insufflation en modulant le débit inspiratoire (débit décélérant). Il permet de ventiler à des pressions d’insufflation moindres que la ventilation à volume contrôlé et avec plus d’efficacité en cas de fuites : pédiatrie, chirurgie thoracique et masque laryngé. En pression contrôlée, le volume courant dépend des conditions mécaniques d’aval et il doit être monitoré en continu, au mieux par les boucles pression-volume ou débit-volume.

La ventilation en pression à volume garanti, appelé également « auto-flow » utilise la même forme de débit d’insufflation que le mode pression. La différence est que le clinicien règle le volume courant, la fréquence et le rapport I/E et le respirateur ajuste le débit pour délivrer le Vt demandé. Cette fonction est particulièrement utile lorsque la mécanique respiratoire change : masque laryngé ou chirurgie sous cœlioscopie.

L’aide inspiratoire est un mode où les efforts inspiratoires du patient déclenchent une insufflation en mode pression. Cela implique une phase de l’anesthésie où le patient n’est pas en apnée : à l’induction et au réveil. Dans ces conditions, ce mode augmente l’amplitude du Vt. Les indications proposées sont l’induction au sévoflurane, la sédation lors de l’intubation sous fibroscope, la ventilation sous masque laryngé et l’intubation des patients hypoxémiques.

L’anesthésie générale favorise l’apparition d’atélectasies dans les zones déclives. Les manœuvres de recrutement alvéolaire lèvent ces atélectasies et doivent être répétées si besoin. La manœuvre la plus simple consiste à passer la machine d’anesthésie en mode manuel et à régler la pression par ajustement de la valve APL. L’instauration d’une PEEP est souvent nécessaire pour maintenir les gains de CRF. Ces traitements sont suivis sur les boucles pression volume.

La modélisation pharmacologique et la machine d’anesthésie.

Une partie de la variabilité individuelle est liée à l’âge, au sexe et à la morphologie du patient qui sont inclus dans des modèles pharmacocinétiques qui permettent d’administrer les halogénés en fonction de la fraction expirée. Le clinicien choisit cet objectif et la machine ajuste le débit de gaz frais et le débit d’halogéné pour obtenir cette cible le plus vite possible. Deux fabricants (et bientôt trois) ont développé ce système avec des résultats comparables.

Des logiciels d’aide à la décision présentent les interactions hypnotiques-morphiniques ou proposent des traitements issus de protocoles validés. Il s’agit d’une nouvelle approche très prometteuse en termes de pédagogie et d’aide thérapeutique.

*Service d’Anesthésie, Institut Gustave Roussy, Villejuif.