Phénotypage et traitements plus spécifiques

« On résume souvent le SAOS à un problème d'anatomie des voies aériennes lié à l'obésité, à une petite taille des voies aériennes ou à des anomalies squelettiques de type rétrognathie. Ces anomalies anatomiques sont bien réelles. Mais elles ne sont retrouvées que chez 40-50 % des patients (1). Chez la plupart, la fermeture des voies aériennes au cours du sommeil pourrait venir en réalité d'une dysfonction des muscles des voies aériennes supérieures et en particulier de la langue », résume la Dr Valérie Attali.

La langue est en effet un muscle respiratoire qui se contracte à chaque inspiration pour permettre au pharynx de rester bien ouvert. « Pendant le sommeil, la langue tendant à partir vers l'arrière, ce renforcement à l'inspiration peut être insuffisant. Ce problème peut venir : d'une inadaptation musculaire ; d'un défaut de commande nerveuse lié à une neuropathie périphérique spécifique du nerf la langue ; d'un défaut de sensibilité à la fermeture du pharynx perturbant le réflexe de contrôle de son ouverture voire d'une anomalie de la commande respiratoire centrale ».

Kinésithérapie et stimulation

« Hors problème anatomique, rien ne sert, en théorie, d'élargir les voies aériennes supérieures. La ventilation par pression positive continue (PCP) est le traitement de référence indépendamment de la cause de l’obstruction des voies aériennes supérieures, mais près de 40 % des patients finissent par l'abandonner. C'est pourquoi, des alternatives sont à l'étude ». Ce sont la rééducation spécifique des voies aériennes supérieures et la stimulation de la langue.

Aujourd'hui la rééducation des voies aériennes supérieures reste encore très empirique. Quelques études plaident en sa faveur. Notamment une étude ayant comparé une rééducation spécifique versus une rééducation placebo avec un effet significatif dans les SAOS modérés (2). « Cette kinésithérapie s'inspire des techniques utilisées dans la rééducation de la phonation après AVC. Elle serait potentiellement curative avec un bénéfice à long terme. Un essai est en cours à la Pitié-Salpêtrière pour préciser le profil des patients qui pourraient en bénéficier et le protocole de rééducation à mettre en œuvre ».

« Une autre voie d'approche est la stimulation du muscle de la langue par implantation chirurgicale d'un stimulateur électrique (pacemaker) sur le nerf hypoglosse. Placé directement au contact du nerf au niveau cervical, le dispositif est activé durant la nuit. Des études ont montré son efficacité sur la réduction de l’index d’apnées hypopnées chez certains patients (non obèses, modérés à sévères) [3]. Ce traitement reste toutefois symptomatique », et devrait logiquement être réservé aux patients sévères ne tolérant ni PPC ni l’orthèse d’avancée mandibulaires. On manque de recul pour apprécier si le bénéfice persiste après arrêt du traitement.

D'après un entretien avec la Dr Valérie Attali ( CHU la Pitié-Salpêtrière, Paris)
(1) Eckert DJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:996–1004
(2) Guimaraes KC et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:962–66
(3) Strollo N. Engl J Med 2014;370:139-49