La réadaptation respiratoire est une prise en charge globale centrée sur le patient faisant intervenir une équipe interdisciplinaire réunissant divers professionnels et coordonnée par un pneumologue. Elle comporte au minimum un réentrainement à l’exercice et une éducation thérapeutique, dont l’association a fait ses preuves, plus éventuellement une kinésithérapie respiratoire, une prise en charge psychologique, nutritionnelle, etc.
Historiquement, les premières prises en charge ont vu le jour au cours d’hospitalisations de trois à quatre semaines, bénéfiques en particulier en cas de perte d’autonomie, mais qui peuvent être difficilement acceptables pour certains patients. Aussi, une prise en charge quotidienne en ambulatoire dans certains centres a-t-elle été mise en place, et on souhaite développer la prise en charge à domicile. Mais, si l’hospitalisation complète ou à temps partiel est prise en charge en tant que soins médicaux et de réadaptation (SMR), la réadaptation respiratoire par un kinésithérapeute n’est remboursée que depuis 2018, uniquement pour les BPCO en ALD.
En l’absence de prise en charge, tout repose sur la volonté, soit de prestataires d’assistance respiratoire pour des patients déjà équipés d’appareils de ventilation ou d’oxygénothérapie, soit de structures type réseaux. Dans les Hauts-de-France, le Dr Jean-Marie Grosbois a monté une prise en charge à domicile, financée à moitié par les prestataires d’assistance respiratoire et pour l’autre par des ressources liées à l’éducation thérapeutique. Un modèle actuellement unique qui est difficilement généralisable.
Une efficacité prouvée
On a maintenant pratiquement dix ans de recul montrant le bénéfice de la réadaptation respiratoire avec un niveau de preuve maximal. La dernière métaanalyse, de 2015, le confirmait, au point qu’il n’est maintenant plus éthique de proposer des études contrôlées réadaptation respiratoire vs. pas de réadaptation. Seules des études comparant deux types de prise en charge, comme l’hospitalisation vs. le domicile, ou la place de la kinésithérapie, le nombre de séances ou le suivi peuvent désormais être menées.
Le développement de la téléréadaptation
L’expérience du Covid a soutenu et valorisé la téléréadaptation, en montrant que sa réalisation est possible avec des critères de qualité et qu’il ne s’agit en aucun cas d’une prise en charge au rabais. Mais elle est maintenant plus difficile à soutenir économiquement. Le Groupe Alvéole de la SPLF souhaite la développer mais aussi l’homogénéiser, et en définir les critères de qualité. Si la preuve de l’efficacité et de l’adhésion des patients à long terme n’a pas été encore faite, des programmes hybrides, où le patient verrait une fois par semaine un professionnel et ferait le reste en distanciel, sont à l’étude. « Nous nous battons pour faire reconnaître les prises en charge autres que celles reposant sur une hospitalisation complète ou partielle, explique Pr Frédéric Costes (Clermont-Ferrand), responsable du Groupe Alvéole de la SPLF. Si toutes les options étaient financées, nous pourrions proposer un large choix aux patients afin de déterminer ce qui leur convient le mieux. »
La prise en charge non médicamenteuse toujours à la traîne
Des chiffres, déjà anciens, de 2010, montrent que seulement 10 à 15 % des patients ayant une BPCO bénéficient d’une réadaptation respiratoire, des chiffres similaires à ceux d’autres pays, alors que cette prise en charge figure dans les recommandations de la BPCO.
Et les patients qui suivent ce traitement sont essentiellement à des stades les plus sévères ; ceux à un stade modéré, avec un VEMS supérieur à 50 %, sont beaucoup plus difficiles à convaincre. La réadaptation pourrait être, pour eux, intégrée au sport sur ordonnance, mais celui-ci n’est remboursé qu’en cas d’ALD.
Les thérapies non médicamenteuses restent bien moins visibles que les traitements pharmacologiques. « Nous devons rappeler aux médecins, aussi bien les pneumologues que les médecins généralistes, que la réadaptation respiratoire fait partie intégrante du traitement, et pas seulement chez les BPCO, même s’ils représentent la majorité des patients pour lesquels ce traitement a fait ses preuves », souligne le Pr Frédéric Costes. Les médecins généralistes tendent à penser que la prescription est du ressort du spécialiste or, on sait combien certaines régions manquent cruellement de pneumologues. Afin d’impliquer tous les médecins et les convaincre du bien-fondé de la réadaptation respiratoire, son intégration dans le parcours de soins sera une des priorités de la SPLF pour l’année 2023.
Entretien avec le Pr Frédéric Costes (Clermont-Ferrand), responsable du Groupe Alvéole de la SPLF
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