Ostéoporose : évaluer la sévérité pour prendre les bonnes décisions

CERTAINES fractures ostéoporotiques sont à considérer comme sévères du fait de leurs conséquences néfastes sur la mortalité des malades dans les années suivant leur survenue : fractures de l’extrémité supérieure du fémur, de vertèbre, du bassin, du fémur distal, du tibia proximal, de l’extrémité supérieure de l’humérus ou de 3 côtes simultanées. L’impact majeur de ces fractures ostéoporotiques sur la morbi-mortalité implique une prise en charge au long cours quels que soient la valeur de la densité minérale osseuse et l’âge des patientes. Pourtant, malgré des arguments épidémiologiques stables dans le temps et incontestés, seule une minorité de femmes ménopausées bénéficient d’un dépistage de l’ostéoporose.

Une décision logique.

Face à une fragilité osseuse primitive, d’origine ostéoporotique (non tumorale, non métabolique), plusieurs situations peuvent se présenter : soit ce diagnostic a été fait à l’occasion d’une fracture sévère non traumatique, soit la mesure de la densité osseuse est franchement pathologique (DMO avec T score inférieur à – 3 aux sites vertébral et fémoral) et dans les deux cas, il faut traiter ; soit le T score est supérieur à – 3 et/ou il existe un antécédent de fracture non sévère et l’outil FRAX sera utilisé pour décider de la nécessité d’un traitement dans ces situations intermédiaires. En l’absence de fracture, en dehors des résultats de la DMO, les autres facteurs de risque et plus particulièrement les facteurs de risque de chute sont à prendre en compte chez les sujets âgés.

Choix du traitement.

En cas de fracture sévère : le zolendronate (5 mg en perfusion intraveineuse une fois par an) peut être proposé en première intention en cas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, l’alendronate (70 mg par semaine per os) ou le risédronate (35 mg par semaine ou 75 mg deux jours de suite une fois par mois), le denosumab (60 mg en sous-cutanée tous les six mois en relais des bisphosphonates), le ranélate de strontium (2 g/j per os en deuxième intention) ou le tériparatide (une injection par jour en sous-cutanée, remboursé si de fractures vertébrales multiples).

En cas de fracture mineure avec un T score inférieur ou égal à - 3 ou de T score supérieur à - 3 associé à un risque au calcul du FRAX : l’alendronate, le risédronate, le zolendronate, le denosumab, l’ibandronate (150 mg per os une fois par mois, déremboursé), le raloxifène à la dose de 60 mg/j (sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique), le ranélate de strontium (remboursé en deuxième intention) ou un traitement hormonal de la ménopause peuvent être proposés.

Le choix du médicament dépend des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, du rythme d’administration, des conditions de prise du fait de leur impact sur l’observance au long cours, garant d’efficacité et, enfin, des conditions de remboursement. Ce choix doit donc être discuté avec la patiente et une séquence thérapeutique de cinq ans entreprise avec surveillance régulière de la compliance. Cette réévaluation périodique permet de remotiver les patientes et de repérer d’éventuels effets secondaires. La poursuite du même traitement au delà de cinq ans, ou le changement pour un autre, dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation. Si le traitement a été initié après une fracture sévère et que la DMO au col fémoral montre un T score supérieur à - 2,5 à l’issue du traitement, celui-ci peut être arrêté. Idem en l’absence de fracture au cours du traitement, d’apparition d’un nouveau facteur de risque ou de diminution de la DMO à l’issue de la séquence. Une nouvelle évaluation doit alors être envisagée au bout de dix-huit mois d’arrêt environ. En cas de nécessité de poursuivre ou de reprendre un traitement, à l’issue de la réévaluation, aucune recommandation de stratégie de rotation des anti-ostéoporotiques n’est pour l’heure validée, en dehors du relais des 18 mois de tériparatide par un bisphosphonate.

Pas de liens d’intérêt.