Retrouver le chemin du mouvement  dans la lombalgie

On estime que quatre personnes sur cinq souffriront de lombalgie commune au cours de leur vie, et celle-ci représente la première cause d’exclusion du travail avant 45 ans et le troisième motif d’admission en invalidité.

La campagne « mal de dos, le traitement c’est le mouvement » a amélioré les a priori sur la maladie, mais 25 % des patients pensent toujours que c’est une pathologie grave, 45 % que le meilleur traitement est le repos, 25 % qu’ils ne peuvent pas travailler et 30 % qu’ils ne doivent pas avoir d’activité physique.

La première étape est d’expliquer que même si elle est très douloureuse, la lombalgie évolue généralement favorablement et sans risques pour « la moelle épinière ». Ce qui suppose d’avoir éliminé une lombalgie symptomatique liée à des causes traumatiques, tumorales ou inflammatoires, sur des arguments cliniques et éventuellement paracliniques.

Reconnaître les «lombalgies à risque de chronicisation »

Certains facteurs dits bio-psycho-sociaux exposent à un risque accru de passage à la chronicité et/ou d'incapacité prolongée. Ainsi les tendances dépressives et/ou anxieuses, la peur de bouger qui limite l’activité, la crainte d’une évolution défavorable, des antécédents de douleurs d’autre localisation. Les lombalgies rapportées à un contexte professionnel, et les récidives dans les 12 mois sont aussi des facteurs de risque connus de passage à la chronicité. Ces éléments sont à repérer d’emblée devant une lombalgie aigue qui devra alors bénéficier d’une prise en charge multidisciplinaire plus active.

La mise en évidence de lésions radiologiques, fréquentes après un certain âge et qui ne sont pas forcément en rapport avec la douleur, peut faire l’objet d’une fixation et risque de pérenniser la douleur.

Quand demander une imagerie et laquelle ?

Les examens radiologiques n’ont pas leur place dans la lombalgie, sauf pour éliminer une lombalgie symptomatique. En cas de douleurs persistant plus de trois mois ou si on envisage une injection épidurale ou la chirurgie, on demandera une IRM ou une TDM si l’IRM n’est pas possible, la radiographie standard ayant peu d’intérêt.

En cas de lomboradiculalgies, l’IRM est réalisée après échec des traitements standards ou si on envisage un geste invasif.

Rompre le cercle douloureux dans la poussée aigue

Les traitements médicamenteux à visée symptomatique peuvent aider le patient à retrouver une certaine mobilité et enrayer la chronicisation.

Les AINS seront prescrits pour une courte durée, aussi bien dans une lombalgie aigue que dans l’exacerbation d’une lombalgie chronique. Le paracétamol a une efficacité moindre, mais il est mieux toléré. Les antalgiques n’ont pas d’indication au long cours.  

Les opioïdes faibles ne sont indiqués qu’en cas d’échec ou de contre-indications aux molécules précédentes, en tenant compte du potentiel risque d’effets secondaires et de mésusage.  

Les corticoïdes sont très souvent prescrits alors qu’on n’a aucun argument en leur faveur.

Les myorelaxants disponibles en France sont des benzodiazépines dont le rapport bénéfice/risque est défavorable.

Dans les lomboradiculalgies, on peut envisager certaines molécules préconisées dans les douleurs neuropathiques.

Retrouver le chemin du mouvement

Il faut rassurer le patient sur le caractère bénin de la lombalgie et de son évolution, de l’importance de poursuivre ses activités quotidiennes. La reprise d’une activité physique a fait ses preuves pour la prévention de la chronicisation et ses rechutes. Le choix est laissé au patient, aucune n’étant contre-indiquée.

Dans la lombalgie chronique ou à risque de chronicisation, la kinésithérapie aide à réassurer le patient, lui montre les gestes à faire et ceux à éviter. Elle doit être active, et dans les cas les plus difficile un avis spécialisé auprès d’un rhumatologue ou d’un médecin rééducateur peut être demandée pour une prise en charge coordonnée. Les manipulations rachidiennes ne sont efficaces qu’à court terme et restent un traitement passif qu’il est primordial d’entourer d’une prise en charge active.

Les arrêts de travail, surtout s’ils sont répétés ou de longue durée doivent être évités, car ils constituent un facteur majeur de désinsertion professionnelle. Le médecin du travail pourra être sollicité pour repérer les difficultés liées au travail et les solutions à apporter.

Quels gestes envisager ?

Les infiltrations épidurales peuvent être envisagées pour une douleur radiculaire sévère et persistante malgré un traitement médical mais n’ont pas d’indication dans les lombalgies sans radiculalgie. Les indications chirurgicales sont rares.