Une option qui résiste

La prothèse unicompartimentale (PUC) du genou préserve les os et les ligaments. Elle peut être indiquée lorsqu’un seul des compartiments du genou est atteint. Nous nous limiterons ici à la PUC fémorotibiale. Le succès de la PUC repose autant sur la bonne sélection du patient que sur une bonne technique chirurgicale. Les résultats cliniques à 10 et 20 ans ont des taux de succès proches de ceux des prothèses totales.

Des patients qui apprécient

La satisfaction des patients est souvent supérieure après une PUC, leur fonction de genou est meilleure et la qualité de vie supérieure. Les PUC préservent les ligaments croisés et conservent donc la cinématique du genou sain.
La décision de prothèse de genou repose toujours sur des douleurs invalidantes dans la vie quotidienne. Les seules indications reconnues des PUC sont la gonarthrose et l’ostéonécrose (figure 1), à condition qu’elles soient limitées à un seul compartiment du genou, et responsables d’une diminution importante de la hauteur de l’interligne articulaire.

L’obésité n’est pas une contre-indication en soit, ni même l’âge avancé, les pathologies inflammatoires si.

Les solutions proposées

Dans les arthroses localisées entraînant des déformations, les interventions de redressement – ostéotomies –  permettent de repousser l’âge de la prothèse. La reprise du sport après est souvent possible, mais reste limitée, notamment pour les sports à impacts.

Lorsqu’une prothèse s’impose, les progrès réalisés ont permis d’obtenir des résultats fiables à la fois pour l’activité et pour la durée de vie des implants (>20 ans). Ainsi, 50 % à 60 % des patients motivés par le ski, le tennis ou le jogging pratiquaient régulièrement ces sports après prothèse du genou (fig. 2). L’autorisation de pratique sportive doit toujours rester prudente et se limiter aux sports maîtrisés dans des conditions optimales et après une bonne récupération.

Évaluation clinique et radiologique

Une amplitude articulaire en flexion de 100° est souvent un minimum, en effet la PUC ne l’améliorera que très légèrement. Il est également important de vérifier l’absence d’argument en faveur d’une arthrose des autres compartiments, par la recherche de laxité par usure, et de s’assurer d’une fonction normale de l’appareil extenseur du genou. L’examen de sa stabilité du genou dans le plan frontal et sagittal est un prérequis obligatoire afin de vérifier la bonne fonction des ligaments latéraux et des croisés.

Des radiographies du genou en charge sont effectuées de face et de profil, une télémétrie grands axes des deux membres inférieurs, et en défilé fémoropatellaire ainsi que des clichés en stress valgus ou varus du genou.

PUC médiale

La chirurgie de la PUC médiale est une intervention dite de « resurfaçage », destinée à remplacer le cartilage disparu entre le fémur et le tibia par du métal et du polyéthylène. La qualité de sa réalisation technique est étroitement corrélée au résultat fonctionnel et surtout à sa durabilité (fig. 3). Les progrès faits dans la qualité du matériel ont en partie aidé à la généralisation de cette technique.

Néanmoins, si la fixation de l’implant fémoral est en générale fiable, celle de l’implant tibial est plus précaire et nécessite un sous-sol osseux résistant.

Le chirurgien doit respecter la situation de l’interligne articulaire et son orientation dans l’espace, de face et de profil, en réalisant des coupes osseuses dont l’orientation et l’épaisseur permettront de satisfaire à ces impératifs mécaniques et anatomiques. Les étapes de l’intervention restent délicates. Les principes en sont la résection minimale, le parallélisme des surfaces articulaires, et l’hypocorrection de la déformation.

PUC latérale

Décriée dans les années 1990 par les partisans des PUC à plateau mobile, la PUC latérale (fig. 4) a retrouvé ses lettres de noblesse avec la publication d’excellents taux de survie à plus de 10 ans (95-98 %). Elle peut être indiquée désormais chez les patients jeunes, en surpoids ou dans certains cas d’arthrose post-traumatique, comme après fracture du plateau tibial externe. Les guides personnalisés, la navigation ou plus récemment la chirurgie robotique sont une aide précieuse.

Analyser les échecs

Les principales causes d’échec des PUC sont le descellement (50 %, fig. 5) ; l’extension des lésions arthrosiques aux compartiments adjacents (après 5 à 15 ans) ; l’usure et les problèmes techniques d’implantation ; les douleurs inexpliquées (5 %) ; l’infection (1 %). Les fractures post-traumatiques précoces ou tardives existent mais ne sont pas plus fréquentes que pour les autres implants prothétiques.

Les complications surviennent dans 20 % des cas dès la première année, et dans 50 % avant la fin de la cinquième année, souvent liées à des défauts techniques. La morbidité intrinsèque des PUC ne dépasse pas celle des prothèses totales. Le plateau tibial en est le maillon faible.

En cas de reprise

Les modalités techniques de révision d’une PUC sont multiples et adaptées à la cause d’échec :

– Ré-intervention sans changement des implants : ablation d’un fragment de ciment ou d’un ostéophyte rotulien, ostéosynthèse d’une fracture ;

– Changement isolé du polyéthylène usé. Intervention sans difficulté technique et peu invasive. Il ne doit pas y avoir d’anomalie osseuse associée.

– PUC d’un autre compartiment usé (fémorotibial opposé ou fémoropatellaire). Les conditions sont très précises : usure isolée de l’autre compartiment, stabilité ligamentaire, axe prévisionnel du membre adapté.

– Remplacement de la PUC initiale par une autre. Les limites sont : absence de dégât osseux permettant un nouveau scellement parfait, une stabilité ligamentaire conservée, une bonne restitution de l’axe du membre, et l’absence de lésion des autres compartiments. Les indications sont très rares.

– Révision par une PTG : c’est l’intervention généralement pratiquée (90 %). Une planification préopératoire est cependant nécessaire pour évaluer la perte de substance osseuse et l’état ligamentaire, qui vont influencer le choix du type de prothèse totale de révision et la stratégie technique.

D'après la table ronde La prothèse unicompartimentale du genou de Jean-Noël Argenson avec la participation des Pr et Dr Michel Bonnin (Lyon), Matthieu Ollivier (Marseille), Luc Kerboull (Paris), Sébastien Lustig (Lyon), Alain Cazenave (Berck), Jean-Noël Argenson (Marseille)