Incontinence urinaire d'effort chez la femme : zoom sur le traitement par bandelette sous-urétrale

L'incontinence urinaire d'effort chez la femme est une pathologie fonctionnelle fréquente, définie par une fuite mécanique lors d’efforts comme la toux, la marche ou le port de charge lourde, et qui peut être très invalidante au quotidien. Elle doit être distinguée de l’hyperactivité vésicale, ou urgenturies. Elle a longtemps été considérée comme l’apanage des femmes âgées. Mais plus de 30 % des femmes de 35 à 50 ans souffrent d’une incontinence d’effort invalidante et la question d’un geste chirurgical peut donc se poser aussi à cet âge. L’indication de cette chirurgie fonctionnelle mérite mûre réflexion ; elle ne peut être envisagée qu’après échec des autres traitements, en particulier de la rééducation périnéale.

La mise en place d’une bandelette sous-urétrale (BSU) est le traitement chirurgical de référence de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Cette technique est née il y a une vingtaine d’années en Suède et son bénéfice à long terme est désormais largement prouvé. Plusieurs types de bandelettes ont été utilisés et le polypropylène tressé est aujourd’hui le matériau de choix.

Un choix adapté à chaque femme

Les premières BSU ont été posées par voie rétropubienne avec incision vaginale (TVT, pour Tension free vaginal tape), avec de bons résultats au long cours et une bonne tolérance. Puis, au début des années 2000, une autre voie a été développée, par un français : la bandelette TOT (Trans obturator tape). Son avantage : un geste plus simple avec un risque moindre de plaie de vessie. « Mais à long terme, le TVT est supérieur en termes de stabilité des résultats, indique le Dr Adrien Vidart. Les avantages et inconvénients des différentes techniques font cependant toujours l'objet de débats. Le TVT donne de bons résultats à long terme, le TOT préserve l’espace autour de la vessie mais peut entraîner des douleurs musculaires ». Depuis quelques années sont apparues des « mini-bandelettes », qui ne nécessitent qu’une seule incision au niveau du vagin. Après des premières expériences mitigées en raison de l'absence de réglage de la bandelette, ces produits ont évolué et deux bandelettes avec un système de harponnage sont actuellement proposées. Elles peuvent être réglées, la reprise de l’activité est plus rapide, le résultat est amélioré mais il reste toutefois inférieur à celui du TVT. « En pratique, le choix de la BSU et de la voie d’abord doit être adapté à chaque femme, à son âge, son poids, son activité physique et ses préférences », souligne le Dr Vidart.

Les résultats du traitement par BSU sont satisfaisants dans 90 % des cas. Après TVT, le taux de satisfaction se maintient à plus de 80 % après 15 ans. L’amélioration est le plus souvent immédiate mais un délai d’un mois de cicatrisation doit être observé avant de l’évaluer. Ce délai est nécessaire avant la reprise d’une activité sexuelle et physique. Les résultats sont optimaux six mois après l’intervention.

Dans 10 à 20 % des cas, il persiste une légère incontinence urinaire à l’effort. Les échecs requièrent une réévaluation globale. Parfois la BSU s’implante mal, sans que l’on en comprenne les raisons.

Les complications peropératoires à type de plaie vésicale sont plus fréquentes avec le TVT, mais existent aussi avec le TOT. Cette dernière technique expose à un risque accru de douleurs à la racine de la cuisse, d’exposition de prothèse et de plaie vaginale. L’apparition d’une urgenturie de novo concerne environ 5 % des femmes et le risque relatif de dysurie est plus élevé après TVT. Il n'y a pas de complications liées au matériau, bien qu’il y ait eu une alerte de la Food and drug administration (FDA) mais pas des autorités européennes.

D’après un entretien avec le Dr Adrien Vidart, hôpital Foch, Suresnes