Opioïdes : recommandations 2022

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Publié le 13/01/2023

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La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en mars 2022, les premières recommandations détaillées sur la prescription d’opioïdes, dans chacune des indications où ils sont utiles pour soulager la douleur. Dans le traitement de la douleur chronique non cancéreuse (DCNC), ils ne doivent être envisagés qu’en dernier recours et pour certaines pathologies.

La dose initiale doit être la plus faible possible, en dessous de 40 à 50 mg/jour d'EQM
Crédit photo : Voisin/phanie

L’enjeu est de sécuriser l’usage des opioïdes, sans en restreindre l’accès aux patients qui en ont besoin.

Les résultats des études sur les bénéfices des opioïdes dans la DCNC sont souvent contradictoires, avec un effet modeste. Les opioïdes n’ont pas d’efficacité démontrée dans les céphalées, les douleurs pelviennes ou prostatiques chroniques chez l’homme, ni dans l’endométriose. « Le tramadol occupe une place particulière, il est recommandé en deuxième ligne de traitement dans les douleurs neuropathiques. Il est également le seul antalgique opioïde avec un bénéfice dans le soulagement des douleurs de la fibromyalgie », souligne la Dr Sophie Pouplin (CHU de Rouen).

Quelles indications ?

Ainsi, dans les DCNC, les opioïdes sont indiqués dans la lombalgie ou lomboradiculalgie chronique, l’arthrose, les douleurs neuropathiques et les autres maladies évolutives (neurodégénératives, situations palliatives non liées au cancer).

L’instauration du traitement ne se fera qu’après un interrogatoire et un examen clinique détaillé, ainsi qu’une évaluation psychologique et psychosociale. L’avis du spécialiste d’organe est requis, afin de favoriser le traitement étiologique en première intention. « L’objectif d’amélioration attendu sous traitement est fixé en amont de la première prescription, en commun avec le patient. Souvent, une amélioration de 30 % d’un score (de douleur, fonctionnel ou de qualité de vie) est retenue dans plusieurs recommandations », explique la Dr Pouplin. L’information et l’éducation du patient sont essentielles. Dans tous les cas, les antalgiques opioïdes ne doivent être envisagés dans la prise en charge des DCNC que lorsque l’ensemble des autres options thérapeutiques ont été essayées. Concernant la coprescription de benzodiazépines, il est recommandé d’arrêter le traitement.

Gare au risque de mésusage !

On recherchera les facteurs de risque de mésusage (abus, dépendance) : un antécédent d’abus de substance ou de diagnostic de pathologie psychiatrique, une dose prescrite supérieure à 120 mg/jour d’équivalent morphine (EQM) et un âge jeune (le risque décroissant progressivement de 18 à 64 ans). Dans certaines situations à risque de mésusage ou de surdosage, il est recommandé d’évaluer la pertinence d’une prescription et d’une dispensation de naloxone prête à l’emploi (en cas de risque vital lié au surdosage), et d’informer le patient et son entourage sur les modalités de son utilisation.

La dose initiale doit être la plus faible possible (moins de 40 à 50 mg/jour d’EQM). La titration est lente et progressive, avec d’abord le recours à des formes à libération immédiate, puis à libération prolongée lorsque la dose thérapeutique est identifiée. Le fentanyl transdermique n’est pas recommandé en initiation et le fentanyl transmuqueux ne doit pas être prescrit dans les DCNC. La réévaluation doit avoir lieu régulièrement (tous les mois), afin d’ajuster la posologie et surveiller l’apparition d’effets indésirables. En l’absence de bénéfice, il est préconisé de ne pas poursuivre un traitement au-delà de trois à six mois, et de ne pas dépasser la dose de 120 mg/jour d’EQM. Au-delà de six mois de traitement continu, la HAS recommande de le diminuer progressivement, voire de l’arrêter complètement.

Christine Fallet