Infarctus du myocarde, dépistage de la FA : focus sur les seniors

Dans le domaine des syndromes coronaires aigus, une vaste méta-analyse, Earth-Stemi, confirme les bénéfices de la revascularisation complète, comparativement à celle de la seule lésion coupable en cas d’infarctus du myocarde (IDM) avec sus-décalage de Stemi (ST) chez des sujets âgés de plus de 75 ans. Cette stratégie, qui constitue le traitement standard en cas de ST, est encore sous-utilisée et débattue chez les patients de plus de 75 ans.

Au total, les données colligées dans cette méta-analyse proviennent de sept essais cliniques randomisés, ayant inclus un total de 1 733 patients âgés en moyenne de 79 ans (15 % avaient plus de 85 ans). Les résultats à 4 ans (20 % des patients) montrent que la revascularisation complète est associée à une baisse significative de 22 % (p = 0,005) du critère principal (composite de décès, IDM et revascularisation guidée par l’ischémie). Aucune différence entre les deux groupes n’a été retrouvée quant aux critères de sécurité, accident vasculaire cérébral, thrombose de stent, saignement majeur notamment.

Des résultats encourageants donc, même si les données à plus long terme font défaut.

En cas de Nstemi

Dans un contexte cette fois d’IDM sans sus-décalage de ST (Nstemi), toujours chez des patients de plus de 75 ans, l’adoption d’une stratégie invasive ne permet pas de réduire le risque combiné de décès cardiovasculaire ou d’IDM non fatal, comparativement à un traitement médical administré selon les recommandations de l’ESC. C’est la conclusion du plus vaste essai mené à ce jour dans cette population, Senior-Rita, qui a inclus plus de 1 500 patients âgés en moyenne de 82 ans (72 % avaient plus de 80 ans).

Si, après quatre ans de suivi en moyenne, ce travail n’a montré aucune différence entre les deux groupes de traitement, invasif versus conservateur, quant au critère principal (25,6 vs 25,3 % respectivement) ou au risque de décès cardiovasculaire (15,8 vs 14,2 % respectivement), il a mis en évidence une réduction significative de 25 % du risque d’IDM non fatal (11,7 vs 15 %). Les patients qui avaient bénéficié d’une revascularisation ont également eu moins souvent besoin d’une nouvelle procédure de revascularisation (3,9 vs 13,7 %) et le taux de complications lors de la revascularisation a été de moins de 1 %. Au total, des données rassurantes, qui peuvent aider les praticiens à opter, au cas par cas dans le cadre d’une décision partagée, pour l’un ou l’autre type de prise en charge.

Dépistage de masse de la FA

Le dépistage à large échelle de la fibrillation atriale (FA) chez les sujets âgés de 75 à 76 ans au moyen d’un ECG à une dérivation, associé au dosage du NT-proBNP, ne réduit pas le risque d’AVC ischémique ou d’embolie systémique à cinq ans, selon une étude suédoise ayant inclus plus de 28 000 personnes. Les modalités du dépistage variaient selon que les sujets étaient considérés à haut risque de FA (NT-proBNP : ≥ 125 ng/L) avec quatre enregistrements ECG par jour pendant 15 jours ou à faible risque (< 12 ng/L), avec cette fois un seul ECG.

Au total, après cinq ans de suivi, une FA a été diagnostiquée chez 2,4 % des patients, qui ont alors reçu un traitement anticoagulant. Au terme du suivi, aucune différence n’a été observée entre les personnes ayant bénéficié d’un dépistage et le groupe témoin.

Mais, donnée intéressante : le risque d’événement thromboembolique a été plus élevé (+ 57 %) chez les sujets âgés classés à haut risque de FA du fait de leur taux de NT-proBNP que ceux considérés à faible risque. Ce biomarqueur pourrait éventuellement permettre de mieux cibler le dépistage de la FA, ce qui reste à confirmer par d’autres études.

D’après les communications des Prs et Dr Gianluca Campo (Italie), Vijay Kunadian (Royaume-Uni) et Katrin Kemp Gudmundsdottir (Suède)