On peut prévenir le diabète de type 1

Malgré l’arrivée des systèmes automatisés de délivrance de l’insuline, dits en « boucle fermée », qui ont révolutionné la prise en charge du diabète de type 1 (DT1) et le quotidien des patients, le surrisque de complications macro et microvasculaires et de décès demeure. « Il faut donc agir en amont, bien avant le stade de la maladie, où les symptômes d’hyperglycémie se manifestent », indique le Pr Roberto Mallone (CHU Cochin, AP-HP), en rappelant que le processus de destruction des cellules bêtapancréatiques par le système immunitaire se fait progressivement et débute bien avant l’apparition des premiers symptômes. L’histoire naturelle de la maladie est en effet un continuum, allant du stade 1 d’auto-immunité asymptomatique, marqué par la présence d’autoanticorps, vers le stade 2 de dysglycémie, avec des altérations fines de la fonction bêtacellulaire et enfin le stade 3, caractérisé par une hyperglycémie symptomatique, stade auquel le DT1 est diagnostiqué, alors que la destruction des cellules bêta est déjà significative.

Des premiers essais de prévention par immunothérapie ont été menés avec succès aux États-Unis, avec un anti-CD3, le teplizumab, qui a permis de retarder d’environ deux ans la déclaration clinique du DT1. Ces bons résultats ont conduit à l’approbation de cette immunothérapie dans cette indication en novembre dernier. Surtout, ils ouvrent la voie à d’autres traitements préventifs du DT1.

D’autres immunothérapies, telles que l’aléfacept, l’abatacept, ou le rituximab ont fait la preuve de bénéfices, toutefois modestes, sur la préservation des cellules bêta au stade 3 du DT1. Des traitements protecteurs agissant plus en amont sont à l’étude. C’est notamment le cas du vérapamil, inhibiteur calcique largement utilisé depuis de nombreuses années en cardiologie, qui a démontré son intérêt dans deux essais versus placebo sur la réduction du stress des cellules bêta, ce qui préserve leur capacité à sécréter de l’insuline. Un troisième essai est en cours. « Il s’agit là d’un exemple de repositionnement de molécules déjà existantes », remarque le Pr Mallone.

Dépistage précoce

Une autre voie de prévention se fonde sur le dépistage précoce du DT1, ce qui est notamment proposé chez les proches de patients diagnostiqués. La probabilité de développer un DT1 chez le frère, la sœur ou la mère d’une personne ayant un DT1 est de 4 %, elle s’élève à 8 % chez le père. L’objectif du dépistage précoce est de réduire le risque de complications du diabète, notamment d’acidocétose, de prévenir la dégradation rapide des cellules bêta pancréatiques et de corriger certains facteurs de risque (surpoids, sédentarité).

En Europe, c’est déjà une réalité grâce à l’étude Innodia, qui a d’ores et déjà permis de dépister 6 000 apparentés à l’échelle européenne, dont 450 avaient des anticorps positifs. En France, sur les 600 apparentés dépistés, 50 avaient des anticorps positifs, soit 8,3 %.

Toutefois, limiter le dépistage aux seuls apparentés ne permet de diagnostiquer que 15 % des cas de DT1, ce qui pose la question du dépistage en population générale. Une étude menée en Bavière, Fr1da, a montré que la recherche d’auto-anticorps à partir de quelques gouttes de sang prélevé au doigt lors des consultations de pédiatrie de routine est techniquement possible. En quatre ans, plus de 90 000 enfants âgés de 2 à 6 ans ont bénéficié de ce dépistage, avec un taux de positivité de 0,31 %. Fait notable, ce dépistage a permis de réduire de 25, à 2 %, le taux d’acidocétose inaugurale.

Vaccination

D’autres recherches visent à agir encore plus en amont, afin de prévenir non plus l’hyperglycémie, mais l’auto-immunité. Plusieurs pistes sont explorées. Une étude de phase 3, Point, évalue actuellement l’effet de l’induction d’une tolérance à l’insuline dès les premiers mois de vie, chez des nourrissons à risque âgés de 4 à 7 mois. Autre voie : la protection vis-à-vis de facteurs environnementaux potentiellement déclencheurs, telles que les infections persistantes à coxsackies, virus capables d’infecter les cellules bêtapancréatiques et suspectés de pouvoir activer une auto-immunité. Un vaccin anticoxsackie fait l’objet d’une étude de phase 1 chez des adultes sains.

Exergue : Le premier médicament approuvé retarde de deux ans la déclaration clinique

Session « DT1 : vers l'ère de la prévention »