Avantage aux corticoïdes par voie nasale

RHINORRHÉE AQUEUSE ou séreuse, obstruction nasale, éternuements, prurit, larmoiements, troubles de l'odorat, insomnie, fatigue, maux de tête, sifflements, gêne dans les activités quotidiennes, professionnelles… sont quelques-uns des signes classiques du tableau de rhinite allergique. Assez souvent les symptômes oculaires sont oubliés, car moins spectaculaires, alors que plus de 40 % des rhinitiques s’en plaignent (prurit, rougeur, larmoiement, chemosis). Un patient sur deux rapporterait des symptômes oculaires à type de larmoiement et de démangeaisons, considérés, dans la moitié des cas, plus gênants que les symptômes nasaux eux-mêmes (étude Survey INSTANT 2006). «  L’intérêt des nouveaux corticoïdes par voie intranasale dans la rhinite allergique est de recentrer les symptômes et de ne pas se polariser sur l’obstruction nasale, récapitule Pr Jean-Michel Klossek, chef du service ORL (CHU de Poitiers) . Nous avons réalisé à quel point nous avions négligé ces symptômes oculaires, pourtant de prévalence considérable, en s’arrêtant au seul niveau de la pollinose. On s’est aussi rendu compte d’un fait déjà mentionné dans des études et méta-analyses plus anciennes : les corticoïdes fonctionnent également sur les symptômes oculaires ». Ceci a depuis lors été confirmé par des études prospectives pour plusieurs corticoïdes par voie nasale. Avec une efficacité notoire, puisque chez un patient sur deux*, les symptômes oculaires sont améliorés.

La double performance de la corticothérapie nasale.

Du fait de cette action sur les deux fronts, les corticoïdes intranasaux sont indiqués en première intention dans les formes modérées à sévères de rhinite allergique. Deux hypothèses sont aujourd’hui recevables pour expliquer ce double effet des corticoïdes nasaux : une diminution du seuil du réflexe naso-oculaire et/ou la diminution de l’ensemble des médiateurs, inflammatoires.

Les recommandations ARIA 2007 préconisent une approche par paliers, fonction de la sévérité et de la persistance des symptômes, depuis un antihistaminique oral de deuxième génération ou un antihistaminique nasal si les symptômes sont intermittents et légers à des corticoïdes locaux s'ils sont modérés à sévères et persistants. Si elle est particulièrement sévère, ils peuvent être éventuellement associés à des antihistaminiques par voie générale. À noter qu’au travers d’une méta-analyse, les corticoïdes par voie nasale se sont avérés plus efficaces que les antihistaminiques sur les symptômes nasaux. Enfin, parfois, une obstruction nasale majeure, malgré un traitement bien mené, requiert la prescription de vasoconstricteurs locaux sur quelques jours, voire un atropinique de synthèse en cas d'écoulements nasaux persistants.

D’où la nécessité de s’approcher le plus possible d’un diagnostic précis du type de rhinite, et ne pas se dispenser de le confirmer. Est-elle persistante (au moins 4 semaines/an et plus de 4 jours/semaine) ou intermittente ? Est-elle légère, c'est-à-dire sans impact sur la qualité de vie et avec peu de symptômes, ou modérée à sévère ? Une thérapeutique adaptée en dépend. « Les corticoïdes demeurent toujours la pièce maîtresse du traitement des rhinites allergiques, en particulier obstructive, où les antihistaminiques ne donnent parfois pas toute satisfaction », résume Jean-Michel Klossek. En revanche, dans tous les tableaux de rhinites, modérés ou sévères, persistants ou intermittents, la corticothérapie locale, est volontairement privilégiée dans les recommandations récentes chez l’adulte comme chez l’enfant dès six ans. « L’efficacité documentée de la corticothérapie locale sur l’ensemble des symptômes de la rhinite allergique représente une alternative nouvelle et intéressante, conclut le Pr Klossek. On dispose désormais du socle scientifique pour prescrire une corticothérapie nasale en monothérapie, laquelle peut aisément remplacer la bithérapie avec un anti-H1, pour une compliance du patient qui n’en sera que meilleure ».

* Chez des patients à partir de 12 ans, souffrant de rhinite allergique saisonnière et traités, le score total rétrospectif des symptômes oculaires (rTOSS), a diminué significativement sous furoate de fluticasone (- 3 points versus - 2,26 points avec placebo). Fokkens WJ et al. Once daily fluticasone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen. Allergy 2007; 62: 1078-1084.

ORL

Jeudi 12 mars, 14 h 15 - 15 h 45

Code : B15

« 2009 : un nouveau regard sur la rhinite allergique – Discussion interactive autour de questions pratiques. Actualités dans la corticothérapie par voie nasale en 2009 »

Session parrainée par le Laboratoire GlaxoSmithKline