Quand le TDAH résiste

La prise en charge du trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est d’abord non médicamenteuse, comprenant des mesures psychologiques, éducatives et sociales (approches cognitivo-comportementales, psycho-éducatives, guidance parentale, aménagements scolaires…). Lorsque cette approche s’avère insuffisante, elle est complétée par un traitement médicamenteux spécifique. À ce titre, si le méthylphénidate est le seul médicament à disposer d’une AMM en France dans le TDAH de l’enfant (à partir de 6 ans), des alternatives peuvent être envisagées en cas d’échec.

« Lorsque le traitement par méthylphénidate (MPH) est inefficace à 6 semaines, il faut essayer de moduler l’administration de MPH soit en augmentant le dosage (1,5 mg/kg/j), soit en combinant une forme à libération prolongée (LP) à une forme à libération immédiate ou en divisant la prise LP en deux fois, soit enfin en changeant de galénique », a expliqué le Dr Cédric Galera (CHU de Bordeaux) lors du congrès. « Lorsque le traitement reste inefficace après l’essai de différentes galéniques du MPH, il convient de changer de classe thérapeutique. »

En deuxième intention, lorsque le MPH est mal toléré, inefficace ou contre-indiqué, une autorisation d’accès compassionnel pour l’atomoxétine chlorhydrate (Strattera), médicament non psychostimulant, peut être soumise à l’ANSM. Il s’agit d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline. La prescription initiale annuelle doit être faite par un psychiatre, un pédiatre ou un neurologue hospitalier.

Enfin, en cas d’inefficacité au bout de 8 à 12 semaines d’atomoxétine à dose optimale, en troisième intention, il est possible de prescrire, hors AMM, après réunion de concertation pluridisciplinaire, la clonidine (avec ou sans le MPH).

Comorbidités

En cas de TDAH résistant, il faut bien explorer et prendre en charge les comorbidités. Le TDAH est, en effet, souvent associé à d’autres troubles du neurodéveloppement (TND) : troubles spécifiques des apprentissages, troubles de la communication, troubles du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, troubles du sommeil. Or les TND peuvent entraîner une moindre efficacité du MPH.

Le TDAH s’associe aussi à de fréquents troubles psychiatriques (trouble des conduites, dépression, troubles anxieux…). En cas de comorbidité sévère, il faut traiter en priorité la comorbidité. De nombreuses combinaisons médicamenteuses sont possibles : MPH + ISRS (fluoxétine, sertraline) en cas d’anxiété, dépression et TOC. Alpha-2 adrénergique (clonidine) pour les formes sévères/persistantes d’agressivité, d’irritabilité. Enfin, en cas de trouble bipolaire associé, celui-ci est à traiter en premier lieu (antipsychotique de deuxième génération, lithium).