Choyées, plébiscitées, mises en avant dans tous les plans d'accès aux soins (nationaux ou locaux), les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) gardent le vent en poupe. Les 7es journées nationales de la Fédération des maisons et pôles de santé (FFMPS), à Nantes les 9 et 10 mars, fêteront les dix ans de création de ces structures qui ont bouleversé l'offre de soins primaires.
L'occasion sera donnée de retracer le chemin parcouru par ce modèle d'organisation qui séduit les jeunes médecins pour l'exercice regroupé et rassure les politiques et les élus locaux dans la lutte contre les déserts médicaux. Lancé à la faveur de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2007, le mouvement connaît une dynamique accélérée depuis cinq ans. De 20 maisons de santé en 2008, leur nombre est passé à 235 en 2012 puis à environ un millier en 2015.
Et c'est loin d'être fini ! Nommée aux manettes du ministère de la Santé, Agnès Buzyn est officiellement chargée de doubler le nombre de MSP d’ici à 2022 et d’augmenter parallèlement le nombre d’équipes bénéficiant des nouvelles rémunérations de 50 000 euros par an en moyenne (à terme l'objectif est que la totalité des maisons en bénéficient).
Mais attention à cette première crise de croissance. Alors que la multiplication des structures est programmée, voire décrétée d'en haut, les structures doivent déjà se réinventer et faire la preuve de leur efficience pour relever les défis (lire page 3) : explosion des pathologies chroniques, démographie médicale en souffrance, exigences d'une médecine de parcours à l'échelle des territoires, évaluation systématique.
Les promoteurs de projets peuvent aussi tirer les leçons du passé. « Les réalisations qui marchent sont souvent marquées par une prise en compte des attentes des professionnels et la présence d'un leader. Les échecs sont souvent consécutifs au désengagement des pouvoirs publics (...) », rappelle la Fédération.
Le risque de vivoter
Cette première révolution des MSP est loin d'être simple pour des structures encore hétérogènes. Aujourd'hui par exemple, les projets de santé sont très centrés sur la patientèle. « Demain, il faudra réfléchir à l'offre globale de soins du territoire, tenir compte de l'hôpital local, des cabinets de groupe, de la présence des spécialistes pour adapter le projet de santé, argumente l'économiste de la santé Stéphane Billon. Sinon, la structure n'attirera pas suffisamment de professionnels de santé et risque de vivoter ».
Dans un contexte de pénurie médicale, l'enseignant chercheur à Paris Dauphine mise sur les agences régionales de santé (ARS) pour accompagner les médecins dans les démarches. « Aujourd’hui, les ARS délèguent cet accompagnement à des sociétés dont le coût ampute l’enveloppe allouée aux équipes. Donner plus de moyens aux agences régionales de santé leur permettent d'aider elles-mêmes les équipes », plaide-t-il.
Le rôle des élus n'est pas à négliger même si les marottes de certains édiles en matière de MSP ont abouti à des échecs cuisants. Catherine Deroche, sénatrice LR du Maine-et-Loire, incite les politiques de sa région à aider les libéraux sur le plan immobilier. « Décharger les professionnels de santé de toute fonction administrative chronophage par un financement de la coordination est aussi un levier à actionner », ajoute-elle.
Avant garde mais pas modèle unique
Grâce à des projets de santé parfaitement structurés, les MSP, selon certains experts, pourrait devenir la nouvelle tête de pont territoriale pour innover dans l'organisation et la rémunération (sans pour autant s'imposer comme modèle unique).
Pratiques avancées, assistants médicaux, prévention, recherche en soins primaires : Julien Mousquès, directeur de recherches à l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), s'intéresse de près à l'expérimentation de nouvelles organisations et rémunérations dans les MSP. En plus du paiement à l'acte, l'activité de coordination est déjà rémunérée forfaitairement à la faveur de l'accord conventionnel interpro (ACI) qui procure une bouffée d'oxygène. Mais selon le chercheur, cette rémunération (environ 10 % des recettes de la structure) « ne pourra pas être à elle seule un levier de l'exercice pluriprofessionnel ». D'où l'idée de développer – comme en Suède – une rémunération mixte incitative composée d’une part à l’acte et de forfaits « selon la qualité des soins rendus, avec une palette d'indicateurs plus large que la rémunération sur objectifs de santé publique en France », explique le chercheur.
La diversification des rémunérations est au programme en médecine de ville et les premières expérimentations devraient débuter dès 2018, a annoncé Matignon en février 2018 en présentant sa stratégie de transformation du système de santé. Les maisons de santé devraient être en première ligne.
