Le casse-tête des céphalées

L’interrogatoire et l’examen du patient sont essentiels pour repérer les signes d’alerte nécessitant une prise en charge d’une céphalée en urgence. Ils doivent d’abord différencier celles qui sont primaires ou secondaires. Les céphalées primaires (céphalées de tension, migraines, etc.) représentent 60 % des cas et ne requièrent pas systématiquement une imagerie.

Les céphalées secondaires regroupent 35 % de causes extraneurologiques — fièvre mal tolérée, HTA, pathologie oculaire ou ORL, désordres métaboliques, maladie de Horton, causes toxiques ou iatrogènes. Ce sont les 5 % d’origine neurologique qui relèvent du radiologue. Il s’agit des traumatismes crânien ou cervical, d’atteintes vasculaires cérébrales ou cervicales (1 %), de lésions intracrâniennes (0,5 %) : hypotension du LCR, hypertension intracrânienne (HTIC), processus expansif (tumeur ou abcès), AVC. Ces étiologies sont finalement rares, mais requièrent une attention particulièrement systématique.

Sept questions doivent être posées : sur la douleur, est-elle récente, habituelle ou non, brutale (en combien de temps est-elle à son maximum), le contexte (effort, température externe élevée), des symptômes associés, des antécédents pathologiques, le caractère positionnel.

L’examen physique recherche un trouble de la vigilance, une fièvre, une HTA, un syndrome méningé, une pathologie ORL. L’examen neurologique est essentiel, pour mettre en évidence un déficit moteur, sensitif, ou des troubles visuels — diplopie, atteinte du champ, anomalie pupillaire.

Céphalée en coup de tonnerre : une urgence absolue

Les céphalées sévères, brutales, inaugurales « en coup de tonnerre », relèvent pour près de la moitié de causes vasculaires, dominées par le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SVCR), pour 42 % des cas, et par les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA), mais elles peuvent aussi correspondre à un anévrysme ou une thrombophlébite cérébrale (TVC). « On doit d’autant plus suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne qu’il existe une douleur ou une raideur nucale, une perte de connaissance, un début à l’effort », souligne la Pr Sandrine Deltour (neurologue, Garches). Si le scanner ne permet pas d’éliminer une HSA, il sera complété par une IRM. Si on évoque un AVC, un anévrysme, une dissection ou une TVC, l’angioscanner et l’angiographie par résonance magnétique (ARM) prennent toute leur place.

Céphalées inhabituelles progressives : rechercher l’HTIC

Les céphalées progressives évoquent avant tout l’HTIC secondaire — douleur diffuse, continue dès le matin, vomissements, ralentissement psychomoteur, troubles visuels — mais aussi une HTIC idiopathique, volontiers chez une femme en surpoids, avec une céphalée provoquant des réveils nocturnes et associée à des troubles visuels. La TVC peut aussi entraîner une céphalée progressive, avec ou sans HTIC, associée à des signes focaux neurologiques, des crises épileptiques, un œdème papillaire.

L’hypotension du LCR concerne généralement la femme jeune, mince ; les céphalées surviennent en position debout, accompagnées d’acouphènes, de troubles visuels et digestifs.

Le contexte permet habituellement de reconnaître une maladie de Horton ou une méningite.

L’IRM est l’examen de choix pour rechercher un processus expansif, une TVC, un hématome devant une HTIC. Dans la méningite, en cas de signes de localisation, l’imagerie recherche une pachyméningite ou un abcès.