Mieux aborder l’endométriose

L’endométriose se définit par la présence de tissu endométrial ectopique en dehors de la cavité utérine. Si son histologie a été décrite en 1860, le premier cas connu remonte à plus de 4 000 ans en Égypte !

Cette pathologie concerne 15 % des femmes en France mais le délai diagnostique est long, en moyenne de 10 ans après le début des symptômes, alors que l’endométriose affecte profondément la vie de femmes jeunes par les douleurs parfois invalidantes et l’infertilité. Plusieurs explications : étant liée aux règles, le domaine reste toujours tabou et, s’agissant de femmes, la conclusion « les douleurs sont dans la tête » trop facilement avancée. La maladie est mal connue ou minimisée par les soignants, l’imagerie encore trop souvent inadaptée ou mal interprétée et généralement considérée comme normale. « On devrait s’en remettre au slogan, ‘les règles c’est naturel, pas la douleur’, conseille le Pr Éric Petit (Groupe Saint Joseph). À partir du moment où une femme a des règles douloureuses, il faut prendre sa plainte en considération. »

L’interrogatoire au centre du diagnostic

Le diagnostic est d’abord clinique, à évoquer dès l’interrogatoire, dont le rôle est essentiel, l’examen clinique étant peu sensible.

On rapporte quatre localisations principales, auxquelles sont liés certains signes cliniques :

- utérine (adénomyose), avec dysménorrhées, ménorragies ;

- annexielle : les localisations ovariennes peuvent être asymptomatiques, sauf en cas d’endométriome volumineux ou de saignement, mais la trompe peut être atteinte et présenter un hydro- ou un hématosalpinx ;

- superficielle : les foyers adhèrent superficiellement au péritoine, responsables de douleurs à recrudescence menstruelle, de dysménorrhée ;

- profonde, sous-péritonéale, elle peut infiltrer les ligaments utérosacrés ou les organes de voisinage comme la vessie ou le rectum, avec des réactions de fibrose responsable de douleurs importantes. À la clé, une dyspareunie profonde, une dyschésie (difficultés d’exonération), des troubles fonctionnels intestinaux, des rectorragies, une dysurie ou une hématurie. Les signes digestifs à caractère cycliques doivent faire évoquer le diagnostic ; ils peuvent représenter la seule symptomatologie de l’endométriose. L’atteinte digestive concerne le rectum dans deux tiers des cas, mais peut atteindre aussi le sigmoïde (17 %) voire l’appendice, l’iléon ou le cæcum ; les formes plurifocales sont nombreuses.

Le Pr Marc Bazot (Hôpital Tenon) prévient : « la corrélation entre la localisation de l’endométriose et la symptomatologie n’est pas totalement fiable, en revanche on sait que si les douleurs sont importantes, elles traduisent généralement une endométriose profonde. »

Un examen de référence : l’échographie endovaginale

L’échographie endovaginale, idéalement après préparation digestive, doit être l’examen de première intention pour le diagnostic et la cartographie lésionnelle. « Certains lui préfèrent l’IRM, plus facile à réaliser et à interpréter, mais il serait souhaitable que tous se forment à l’échographie endovaginale », remarque le Pr Petit. Elle est très opérateur-dépendante, et sa réalisation est parfois impossible : chez la jeune fille vierge ou si les douleurs sont trop importantes. Le détail de l’examen des quatre domaines anatomiques doit figurer sur le compte rendu.

Si les kystes endométriosiques sont relativement faciles à mettre en évidence, l’endométriose profonde nécessite d’être rigoureusement recherchée. L’échographie montre parfois les foyers d’endométriose, mais elle met surtout en évidence la réaction inflammatoire fibro-hyperplasiante qui les entoure.

L’échographie en 3D est inutile. La fusion d’image IRM/échographie est en cours de validation et pourrait être intéressante.  

L’IRM permet de confirmer et de détailler les images mises en évidence par l’échographie endovaginale et de montrer des atteintes que celle-ci n’aurait pas détectées.

Enfin, si l’échographie endovaginale évalue l’atteinte rectosigmoïdienne, pour la localiser par rapport à la marge anale et rechercher des adhérences pelviennes, l’échographie endorectale voire l’échoendoscopie rectale peuvent être nécessaires.

L’hystérosalpingographie sera éventuellement indiquée pour vérifier la perméabilité tubaire. « La cœlioscopie ne doit être réalisée qu’à titre thérapeutique, et non diagnostique, vu l’absence de corrélation anatomoclinique », rappelle le Pr Bazot.

L’imagerie encore trop souvent inadaptée, mal interprétée et considérée comme normale